Nombre de la persona que reporta

Nombre de la vacuna o biologíco (comecial o generico)

Nombre del paciente

Fecha de la aplicación (DD/MM/AAAA

Edad del paciente (años cumplidos)

Número de lote (opcional)

Sexo Sexo Masculino Femenino

Descripción del evento (Por favor describa la reacciónque produjo la vacuna o biológico en sospecha, por favor sea usted lo mas especifico posible, señalndo tiempo de aparición de los sintomas posterior a la aplicación de la vacuna o biológico).

Correo Electronico (opcional)

Resultado o desenlace del evento (escriba su mensaje)

Teléfono

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